top of page
Su Esthetics Business Card Front_edited_edited.png

Intake- en Toestemmingsformulier

Hieronder wordt gevraagd om bepaalde persoonlijke gegevens die ik van je nodig heb alvorens ik kan starten met de behandeling. 

De informatie die ik van je vraag en jouw antwoorden op de persoonlijke vragen komen uiteindelijk in jouw dossier. Uiteraard heb je te allen tijde inzage in jouw eigen dossier. Je dient het formulier voor akkoord te ondertekenen. Voor jouw en mijn veiligheid.

Jouw gezondheid

Selecteer een van de onderstaande opties indien van toepassing op jouw situatie
Toestemmingsformulier voor de behandeling
​
Ik geef toestemming aan SU Esthetics om mij te behandelen.
​
  • Ik ben op de hoogte van de aard, doel en de te verwachten resultaten van de voorgenomen behandeling.
  • Ik heb gelezen dat er voor en na de behandeling bepaalde richtlijnen zijn om een optimaal resultaat te bereiken.
  • Ik heb de SU Esthetics op de hoogte gesteld van mijn gezondheid, medicijngebruik en ect. overgevoeligheid.
  • Ik weet dat er mogelijke complicaties kunnen optreden en bij het vermoeden ervan neem ik contact op.
  • Ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het resultaat van de behandeling.
  • Ik verklaar hierbij kennis te hebben genomen van de privacy verklaring, de disclaimer en de algemene voorwaarden zoals beschreven op deze website.

Bedankt voor de inzending!

​

Controleer alsjeblieft je reclame en spam inbox voor de bevestiging van deze inzending en voeg ons toe aan de lijst met veilige afzenders.

bottom of page